| Domanda d'iscrizione per il 2004 |
| Io sottoscritt... ............................................................................................................................................................... |
| nat... a ................................. il ..../..../....... e residente in 1 ................. ....................................................................... | ......................................................................................................................................................................................... |
| tel. ................................ ..................... cell. .............................................. |
| e - mail ..................................................................................................... |
| titolare del documento di riconoscimento n°2 ...................................................................................................... |
| chiede di essere ammess... come: |
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all'Associazione Culturale Ambientalista "L'isola blu". Dichiaro a tal fine di condividere le finalità dell'Associazione enunciate nell'Art.2 dello Statuto, nonchè di avere piena conoscenza dei diritti e degli obblighi degli associati per come enunciati nell'Art.5 dello Statuto. |
| Allego alla presente n°1 assegno bancario n° ................................ della Banca ............................................. |
| di € ............................................. a copertura totale del contributo associativo annuale per l'anno 2004. |
.................................... lì ..../..../........ |
| In fede |
| ................................................... |
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(1) Specificare cittá, indirizzo completo. (2) Indicare numero di C.I., passaporto, patente, ecc. |
Una volta compilata, inoltrare la domanda in busta chiusa a:
Nel caso in cui le richieste di adesione siano più di una, Ti preghiamo di fotocopiare la presente scheda. |